糖尿病患者的骨骼健康筛查、评估和管理

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糖尿病患者的骨骼健康筛查、评估和管理

• CK笔记-钙磷代谢 l 2022-继发性骨质疏松：糖尿病和骨质疏松**

推荐

• 作为糖尿病临床实践中常规诊治的一部分，应根据风险因素和合并症评估老年糖尿病患者的骨折风险。A

• 每2-3年对高危老年糖尿病人(年龄> 65岁)和年轻糖尿病人伴多危险因素患者行双能X线骨密度仪监测。A

• 临床医生在选择降低糖尿病患者血糖水平的药物方案时，应考虑对骨健康的潜在不良影响。推荐优先考虑骨安全性已得到证实的药物，尤其是对于骨折风险较高的人群。A

• 为了降低跌倒和骨折的风险，应针对骨折风险较高的糖尿病患者个体化设定血糖管理目标。C 优先使用较低低血糖风险的降糖药物，避免跌倒。E

• 通过饮食或补充方式，向糖尿病患者提供钙和维生素D摄入推荐，以确保其符合骨折风险人群的推荐每日摄入量。B

• 对于T评分≤2.0的低骨密度糖尿病患者或经历过脆性骨折的糖尿病患者，应考虑抗(骨)吸收药物治疗和骨合成代谢药物治疗。B

骨折风险传统上依赖于骨矿物质密度(BMD)检测值和WHO定义的T评分≤ -2.5 SD。然而，现已确定，需考虑其他可改善骨折风险的分类的风险因素(表1)。除BMD检测外，还有其他因素可影响糖尿病患者的骨强度。

年龄≥65岁的独立于BM的低创伤髋部或椎体骨折（Hip or vertebral fracture with low trauma）可诊断为骨质疏松症，并且是后续骨折最强的风险因素之一，尤其是在骨折后的前1-2年。骨质疏松性髋部骨折与显著的并发症发生率、死亡率和社会成本有关。据估计，20%的人在髋部骨折后无法存活至1年，而60%的人无法恢复先前的功能，终身残疾。

与没有糖尿病的个体相比，糖尿病患者髋部骨折与较高的死亡率风险(女性28%，男性57%)、较长的恢复时间和延迟愈合有关。

流行病学及危险因素

与无糖尿病患者相比，1型或2型糖尿病患者(两种性别)的年龄特异性骨折风险显著增加，骨折风险增加34%。

1型糖尿病中的情况

1型糖尿病患者的骨折风险因髋部骨折、上肢骨折和踝关节骨折而分别增加4.35倍、1.83倍和1.97倍。骨折甚至发生在年轻时，比没有糖尿病者早10-15年，在椎骨水平上更少发生。1型糖尿病通常与低骨量有关，但BMD低估了即使在年轻个体中观察到的高骨折风险。

2型糖尿病中的情况

在2型糖尿病患者中，髋部骨折风险增加1.79倍，终身风险比无糖尿病患者高40–70%。上肢和脚踝的骨折风险也增加。即使在疾病的早期阶段，尽管BMD正常或较高，髋部骨折的风险也会增加。然而，骨丢失加速，低BMD仍然是骨折的独立危险因素。

血糖控制显著影响糖尿病患者的骨折风险。荟萃分析显示，A1C水平每升高1%，骨折风险增加8%(风险比[RR]1.08[95% CI 1.03–1.14])。2型糖尿病患者2年以上血糖控制不佳(A1C >9%)与骨折风险升高29%相关。值得注意的是，白人群体的这种风险高于其他种族群体。低血糖还会增加髋部和其他骨骼部位骨折的风险(RR 1.52[95% CI 1.23–1.88])。日本的一项研究呼应了这些发现，显示伴严重低血糖发生的骨折风险增加(危险比[HR]2.24[95% CI 1.56–3.21]) 。

病程越长，骨折风险越大;数据表明，T2D> 10年和1型糖尿病> 26年的个体面临显著更高的骨折风险，这在很大程度上归因于随后影响骨骼的微血管和大血管损伤。此外，心血管疾病、肾病、视网膜病、神经病和频繁跌倒的患者骨折风险较高。

某些降糖药物也是骨折风险的因素。有研究报告使用噻唑烷二酮类药物的女性(TZD)骨折发生率增加，使用TZD药物1-2年的风险增加一倍(HR 2.23[95% CI 1.65-3.01])。根据控制糖尿病心血管风险行动(ACCORD)研究，与当前使用者相比，已停用TZD 1-2年(HR 0.57[95% CI 0.35-0.92])或> 2年(HR 0.42[95% CI 0.24-0.74])的妇女的风险降低。此外，接受胰岛素(RR 1.49[95% CI 1.29–1.73])或磺酰脲(RR 1.30[95% CI 1.18–1.43])治疗的2型糖尿病患者出现骨折风险升高。

筛查

在有骨折风险的个体中进行筛查的大多数证据可从2型糖尿病患者中获得，但尚未探索1型糖尿病的骨折风险预测。专业医务人员应评估老年糖尿病患者的骨折史和风险因素，并根据患者的年龄和性别推荐检测BMD(如可用)。

2型糖尿病

2型糖尿病患者的BMD比非糖尿病患者高5-10%。推荐将T评分调-0.5，由此可通过双能X线吸收法(DXA)改善骨折预测。例如，T评分≤-2.0应解释为相当于无糖尿病患者的-2.5。值得注意的是，骨折风险评估工具(FRAX)虽然有用，但未考虑2型糖尿病因素；纳入该疾病估计反映了BMD T评分增加10岁或减少0.5 SD的影响。在大型观察性研究中，对于给定的T评分和年龄或给定的FRAX评分，糖尿病受试者的骨折风险高于非糖尿病受试者。此外，整合FRAX类风湿性关节炎的诊断可能改善2型糖尿病患者的骨折风险预测。越来越多的证据表明，使用骨小梁评分可增强骨折风险预测，但此类研究不适用于1型糖尿病患者，且基于美国或加拿大的数据。

对于2型糖尿病患者，在没有其他合并症的情况下，应在诊断出糖尿病后至少5年进行DXA扫描，推荐每2-3年进行一次重新评估，这取决于筛查评估和附加危险因素的存在(表1)。根据欧洲肥胖研究协会(EASO)，接受减重-代谢手术的受试者应每两年进行一次DXA。

骨转换标记物通常在临床实践中使用，但它们在糖尿病患者中被抑制并且没有显示出预测骨折风险。

1型糖尿病

由于1型糖尿病患者髋部骨折的风险在50岁后开始增加，临床医生可能会考虑在50岁后评估BMD。在1型糖尿病患者中，BMD低估了骨折风险，但研究未提及低估骨折风险的程度。

根据国际儿童和青少年糖尿病学会(ISPAD)，在1型糖尿病青年患者中使用骨密度测定法定期评估骨健康仍有争议且不推荐，但由于涉及炎性途径，可将其视为与乳糜泻相关。

管理

维持血糖控制和尽量减少低血糖发作对糖尿病患者的骨骼健康至关重要。患有长期疾病、微血管和大血管并发症或频繁低血糖发生者，由于肌肉减少和步态受损等因素，面临更高的骨折风险和跌倒风险。专业医务人员应提倡轻-中度的体育活动，以增强肌肉健康、步态协调和平衡，作为骨折预防策略的一部分。

应推荐进行有氧和负重锻炼，以抵消体重减轻对骨骼的潜在负面影响；已为患有2型糖尿病的老年人发布了具体的指南。

骨质疏松症和骨折预防首先基于对普通人群适用的措施。所有糖尿病患者都应每日摄入足够的蛋白质、钙和维生素D，戒烟，并定期进行体育活动。

钙的摄入量应反映一般人群的年龄特异性推荐，并应通过饮食和/或口服补充剂补充。

25-羟基维生素D的最佳水平是一个有争议的问题，但一般认为血清水平≥20 ng/mL就足够了。因为糖尿病是骨折的风险因素，所以其他指南推荐目标> 30 ng/mL。

安全上限也是一个有争议的问题，对于是否治疗至特定血清水平存在实质性分歧。在美国，推荐51-70岁的人每天使用600国际单位的维生素D，70岁以上的人每天使用800国际单位的维生素D。在临床实践中，该剂量的补充剂通常不足以达到推荐目标，可能需要更高剂量的D2或D3。

骨折是虚弱的主要决策因素，虚弱是一种可预测的疾病，应通过个体化干预措施缓解，以防止跌倒、保持活动能力和延迟残疾。在许多情况下，保守治疗(钙、维生素D和生活方式措施)不足以降低骨折风险。当需要药物治疗时，用药决策策略与用于一般人群的策略相同。抗骨质疏松药物可减少骨吸收(双膦酸盐类、选择性雌激素受体调节剂和地舒单抗)、刺激骨形成(特立帕肽和阿巴洛帕肽)，或通过刺激骨形成和减少骨吸收具有双重作用(罗莫索珠单抗)。这些药物可改善骨密度，降低椎骨和非椎骨骨折的风险。虽然没有专门为糖尿病患者设计的研究，但关于抗骨吸收药物和骨合成代谢药物的数据表明，与非糖尿病患者相比，2型糖尿病的疗效相似。使用来自随机试验的个体患者数据，抗吸收治疗在伴和不伴2型糖尿病者中对椎骨、髋部和非椎骨骨折显示出相似的效果。尚未发表关于抗骨质疏松治疗对1型糖尿病患者疗效的类似研究。

糖尿病患者脆性骨折的一级预防

在一般人群中，T评分≤-2.5是考虑骨质疏松症药物治疗的阈值。在2型糖尿病，由于T评分低估了骨折风险(如上所述)，T评分≤-2.0可能更适合于考虑开始一线药物治疗，包括双膦酸盐(阿仑膦酸盐、利塞膦酸盐和唑来膦酸盐)或地舒单抗。

对于肾小球滤过率估计值< 30–35mL/min/1.73 m2的个体，首选Denosumab/地舒单抗。在选择药物时，应考虑糖尿病患者的自我管理能力，因为可能会出现因错过denosumab给药或延迟诊治而导致的反弹性骨丢失。唑来膦酸可能更适合于这些情况。

脆性骨折的二级预防

髋部或椎体骨折患者发生后续骨折的风险显著较高，尤其是在骨折后的前1-2年。抗骨质疏松治疗可降低既往有髋部或椎体骨折的老年人的骨折风险。

• 1)被诊断为骨质疏松症，而不考虑DXA数据
• 2)接受治疗以预防未来的骨折。

风险特别高的个体(或有多种合并症的个体)应转诊至骨代谢专家。在这些情况下，专科医生可选择使用骨合成代谢剂，以优化骨形成并降低即刻骨折风险。强烈推荐所有脆性骨折患者尽早开始抗骨质疏松治疗，并在需要时补充足够的钙和维生素D，即使在住院期间。

还有一些与糖尿病患者药物选择相关的额外考虑事项。3期试验和人群研究的数据表明，地舒单抗对空腹血糖和糖尿病预防有积极作用。骨质疏松症中地舒单抗骨折复位评估每6个月(FREEDOM)试验及其10年延展研究表明，接受地舒单抗治疗的糖尿病患者BMD显著改善，椎骨骨折风险较低，但非椎骨骨折风险较高。罗莫索珠单抗是一种较新的合成代谢药物，可能与心肌梗死和卒中风险增加有关，限制了其在心血管汇总风险较高的糖尿病患者中的使用。

降糖药物与骨健康

2型糖尿病治疗的诊治计划应考虑个体骨折风险和药物对骨代谢的潜在影响。由于绝经后妇女或老年2型糖尿病男性的骨健康状况安全性的考虑，因此推荐其使用TZD以外的药物。多项研究显示二甲双胍具有安全特性，而应特别注意磺脲类药物的广泛使用，因为低血糖事件和骨折的风险较高。二肽基肽酶4 (DPP-4)抑制剂和胰高血糖素样肽1 (GLP-1)受体激动剂已用于临床实践超过15年，临床试验和上市后数据均提示对骨健康的中性影响。Tirzepatide可能通过葡萄糖依赖性促胰岛素多肽(GIP)受体激动作用发挥积极作用，预防与体重减轻相关的骨丢失。

钠-葡萄糖共转运体2抑制剂的使用引起了一些关注。卡格列净心血管评估研究(CANVAS)研究显示，与安慰剂相比，接受卡格列净治疗的受试者的骨折风险显著增加(HR 1.55)。对同一试验以及针对糖尿病合并既有肾病临床评估(CREDENCE)研究中的卡格列净和肾脏事件的进一步分析发现，对骨折风险有中性影响。虽然可用的数据很少，但使用恩格列净、ertugliflozin或达格列净对骨健康没有负面影响。研究显示，使用胰岛素会使髋部骨折的风险增加一倍，可能是因为低血糖风险更高、病程更长以及合并症。

总之，应首选具有良好骨安全性特征的降糖药物，尤其是在老年人、病程较长者或有并发症者中。体弱者和老年人应避免积极的治疗方法，以防止低血糖事件和跌倒。

转载自CK医学PRO 扫码关注